Pourquoi un médecin estime que le traitement de la dépression doit être repensé

Pendant des années, on a dit aux gens que leur tristesse était le résultat d’un déséquilibre chimique — un défaut réparable — comme la façon dont l’insuline aide les personnes atteintes de diabète de type 1.

La théorie du « déséquilibre chimique » a façonné le traitement courant de la dépression, alimentant les prescriptions généralisées d’antidépresseurs. Pourtant, le psychiatre et ancien médecin de la Food and Drug Administration (FDA) américaine, le Dr Josef Witt-Doerring, a déclaré que cette théorie, popularisée dans les années 1950, n’a jamais été prouvée et manque de fondement scientifique.

Dans un récent épisode de l’émission American Thought Leaders, Dr Witt-Doerring a déclaré à l’animateur Jan Jekielek que s’appuyer sur le récit du déséquilibre chimique peut conduire à une surmédication, souvent avec des résultats pires — et non meilleurs — pour les patients, et que la façon dont les antidépresseurs sont prescrits nécessite une réforme.

La théorie du déséquilibre chimique est apparue pour la première fois lorsque des médecins ont constaté avec étonnement qu’un médicament contre la tuberculose appelé iproniazide semblait dynamiser et améliorer l’humeur des patients. Les psychiatres ont rapidement testé le médicament sur des personnes souffrant de dépression et ont observé des améliorations similaires. L’iproniazide fonctionnait en empêchant la dégradation des neurotransmetteurs — des messagers chimiques tels que la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine — augmentant ainsi leurs taux. Les chercheurs ont théorisé, sur la base de leurs observations, que la dépression devait être causée par une carence de ces substances chimiques dans le cerveau.

L’idée a révolutionné la psychiatrie, offrant une explication biologique à la souffrance émotionnelle et ouvrant la voie à la prescription généralisée d’antidépresseurs. Pendant des décennies, la théorie du déséquilibre chimique a dominé à la fois la pratique médicale et la perception du public.

Cependant, une fois acceptée comme un fait médical, la théorie a commencé à s’effondrer. « Beaucoup de gens pensent qu’ils [les antidépresseurs] fonctionnent en ce sens qu’ils corrigent ce déséquilibre, en rétablissant  un état normal », a déclaré M. Witt-Doerring. Cependant, de plus en plus de preuves contestent cette théorie.

Par exemple, une revue systématique de 2022 publiée dans Molecular Psychiatry n’a trouvé aucune preuve cohérente que de faibles niveaux de sérotonine causent la dépression. D’autres études cliniques n’ont également pas réussi à identifier des différences fiables dans les niveaux de neurotransmetteurs entre les personnes avec et sans dépression.

« Il n’existe aucun moyen de différencier les patients dépressifs de ceux qui ne le sont pas à l’aide de marqueurs objectifs », a-t-il ajouté. « C’est pourquoi lorsque vous allez voir un psychiatre ou un médecin de famille, ils ne font pas de tests sanguins, ils ne scannent pas votre cerveau — ils font essentiellement juste une liste de contrôle. »

Dr Witt-Doerring a déclaré que les antidépresseurs ne corrigent pas un défaut sous-jacent mais créent plutôt un effet médicamenteux prévisible. Pour la classe la plus courante — les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) — l’effet est souvent celui d’un affaiblissement ou d’un engourdissement émotionnel.

Les ISRS augmentent la quantité de sérotonine dans votre cerveau. La sérotonine est une substance chimique qui aide à gérer votre humeur et vos émotions. Normalement, une fois que la sérotonine a transmis son message, elle est réabsorbée par la cellule cérébrale qui l’a libérée. Les ISRS ralentissent ce processus, de sorte qu’une plus grande quantité de sérotonine reste active entre les cellules cérébrales pendant un peu plus longtemps.

Une quantité plus importante de sérotonine peut aider à stabiliser votre humeur et à atténuer les sentiments d’anxiété ou de tristesse. Cependant, cela peut également rendre les émotions quelque peu plates : vous pourriez ressentir moins d’excitation ou de joie, mais aussi moins de détresse, ce que l’on appelle parfois un engourdissement ou un affaiblissement émotionnel. Pour certains patients, l’atténuation des émotions extrêmes peut être thérapeutique. Pour d’autres, cela supprime des émotions qui doivent être traitées, laissant les problèmes sous-jacents non résolus.

« Si vous êtes dans un état d’anxiété intense et que vous prenez un médicament qui atténue cette anxiété, qui l’engourdit en quelque sorte, vous vous sentirez mieux », a-t-il déclaré. « Et si vous êtes très suicidaire, vous pourriez même dire que le médicament vous a sauvé la vie. »

Le soulagement procuré par les antidépresseurs peut avoir un coût. Avec le temps, le corps s’adapte aux effets du médicament.

« Les gens développent une tolérance à leur égard », a déclaré Witt-Doerring, expliquant que le médicament commence à perdre de son effet, les doses sont augmentées, et « finalement vous êtes au maximum — toujours aux prises avec les mêmes problèmes qui vous ont amené à chercher de l’aide au départ. »

Pour compenser, d’autres médicaments — stabilisateurs de l’humeur, somnifères — peuvent être ajoutés, une pratique connue sous le nom de polypharmacie. Cependant, l’accumulation de médicaments peut également masquer, plutôt que résoudre, le problème sous-jacent. « Et c’est pourquoi vous entendez que certaines personnes prennent quatre, cinq, six médicaments », a-t-il souligné.

Lorsque les médicaments perdent leur efficacité, c’est simplement parce que l’organisme s’est adapté, mais on dit souvent aux patients qu’ils souffrent d’une dépression résistante au traitement et on leur prescrit davantage de médicaments, ce qui perpétue le cycle. Plus une personne prend de médicaments, plus le risque d’effets secondaires désagréables ou dangereux est élevé, et il peut devenir plus difficile de déterminer quel médicament provoque quelle réaction.

Des doses plus élevées ou plusieurs médicaments peuvent également augmenter le risque d’agitation, d’impulsivité, ou, dans de rares cas — en particulier chez les jeunes — de pensées suicidaires nouvelles ou qui s’aggravent pendant les premières semaines de traitement. Le risque est le plus élevé pour les adolescents et les jeunes adultes de moins de 25 ans, c’est pourquoi les antidépresseurs sont accompagnés d’un avertissement encadré de la FDA concernant les pensées suicidaires dans ce groupe d’âge.

Pendant ce temps, les problèmes de la vie — relations stressantes, défis professionnels ou traumatismes non résolus — demeurent souvent sans solutions.

Beaucoup de gens décident d’arrêter les antidépresseurs à un moment donné — parfois parce qu’ils se sentent mieux, veulent moins d’effets secondaires, ou trouvent que le médicament n’aide pas autant qu’avant.

Arrêter les antidépresseurs peut être difficile. Certaines personnes éprouvent des effets de sevrage — tels que des changements d’humeur, des étourdissements ou des « décharges cérébrales » — lorsqu’elles tentent d’arrêter le médicament. La recherche suggère que près d’un quart des personnes qui prennent des ISRS à long terme présentent des symptômes de sevrage durant plus de trois mois.

Josef Witt-Doerring estime que 5 à 10 pour cent des personnes ont besoin d’un soutien médical pour arrêter en toute sécurité.

Le psychiatre évoque ainsi le cas de Bryson Burks, un athlète universitaire prometteur à qui l’on a prescrit trois antidépresseurs pour soulager la douleur après une blessure de football — bien qu’il n’ait jamais eu de dépression — une pratique parfois utilisée pour la douleur chronique.

Burks — connu pour son leadership, sa générosité et ses aspirations — semblait plus heureux et plus fort après s’être remis de sa blessure, selon sa mère. Cependant, lorsqu’on lui a demandé de réduire progressivement les médicaments, en diminuant d’une pilule chaque semaine, il a développé des sautes d’humeur soudaines et extrêmes et est tragiquement décédé par suicide au cours de la quatrième semaine, juste avant son vingtième anniversaire. Sa mère s’est exprimée publiquement sur les risques liés à un arrêt brutal ou mal surveillé des médicaments psychiatriques.

Dr Witt-Doerring a également noté que, dans des cas rares mais graves, des changements brusques de médicaments ont été liés à une agitation extrême ou à des réactions maniaques. Certaines tragédies très médiatisées ont soulevé des questions sur le fait de savoir si des changements soudains de médicaments psychiatriques pourraient jouer un rôle.

Après la fusillade dans le cinéma d’Aurora, au Colorado, en 2012, des experts médico-légaux ont observé que l’auteur, James Holmes, avait montré des changements de comportement marqués après que sa dose d’antidépresseur avait été augmentée peu de temps avant l’attaque.

Le psychiatre David Healy, qui a ensuite interrogé Holmes, a déclaré que la chronologie méritait un examen scientifique plus approfondi, selon Witt-Doerring. Bien que les tribunaux n’aient pas considéré le changement de médicament comme une cause légale de la violence, cette affaire a souligné l’importance d’une surveillance attentive chaque fois que les doses d’antidépresseurs sont ajustées ou arrêtées, en particulier pour les patients jeunes ou vulnérables.

De nombreux patients peuvent réduire progressivement les antidépresseurs en ne ressentant qu’un inconfort temporaire. « En l’espace de quelques mois, ils souffrent d’un sevrage très pénible », mais leur cerveau s’adapte et ils passent à autre chose, a déclaré Witt-Doerring. « Je dirais qu’ils ont un cerveau très sain et élastique. »

 Un groupe plus restreint éprouve des symptômes graves — insomnie, agitation, acouphènes, brouillard cognitif — qui peuvent durer des mois voire des années. Pour eux, un sevrage progressif standard de deux mois est trop brutal.

Parce que les médecins s’attendent rarement à un sevrage persistant, ces symptômes sont souvent confondus avec une rechute. Les patients sont remis sous médicaments, convaincus qu’ils ne peuvent pas vivre sans, explique M. Witt-Doerring.

Dans des cas rares mais dévastateurs, les personnes développent ce qu’on appelle un sevrage prolongé, une hypersensibilité à long terme du système nerveux. « C’est comme si vous aviez eu une commotion cérébrale », a déclaré Witt-Doerring. « Il faut 18 mois à deux ans, parfois plus, pour que le système nerveux se rétablisse. »

Son conseil à quiconque envisage d’arrêter les antidépresseurs est de le faire progressivement — sur plusieurs mois, parfois des années. L’approche la plus sûre est de procéder lentement et avec un soutien étroit.

Aujourd’hui, la plupart des médicaments psychiatriques sont prescrits par des médecins de famille, des gynécologues et d’autres prestataires de première ligne travaillant sous une contrainte temporelle intense. Le système privilégie souvent les solutions rapides au détriment du bien-être à long terme.

Josef Witt-Doerring envisage un modèle de soins différent — intégré dans les soins primaires — mais axé sur « le traitement des vrais problèmes ». Les patients recevraient une éducation structurée et des conseils de groupe sur quatre domaines qui alimentent l’anxiété et la dépression : les relations saines, l’engagement significatif — par le travail, la foi ou la communauté — la santé physique et la consommation de substances.