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Crohn : nouvelles options de traitementNouvelles recommandations sur la maladie de Crohn : vers des traitements avancés sans passer par les thérapies classiques
Un changement dans les pratiques habituelles voit des gastro-entérologues de premier plan recommander aux médecins de commencer par les médicaments les plus puissants chez les patients atteints de la maladie de Crohn — plutôt que d’attendre —, estimant que tester d’abord des traitements plus anciens et moins coûteux fait perdre un temps précieux pendant que leurs intestins se détériorent. Bien que les traitements de première intention soient moins coûteux et entraînent moins d’effets secondaires, ils réparent rarement la paroi interne du tube digestif.
Photo: Shutterstock/Explode
Les nouvelles recommandations cliniques américaines permettent aux patients présentant une maladie de Crohn modérée à sévère de contourner les traitements classiques comme les corticoïdes et de passer directement aux traitements avancés, notamment les biothérapies.
Pourquoi ce changement ?
Les thérapies conventionnelles de première intention, comme les corticostéroïdes pour réduire l’inflammation et les immunomodulateurs, présentent un risque d’effets secondaires plus faible et sont moins coûteuses. Cependant, elles cicatrisent rarement la paroi interne du tube digestif, ce qui signifie que la maladie peut continuer à abîmer les tissus et progresser même si les patients connaissent une rémission.
En d’autres termes : les corticostéroïdes et les immunomodulateurs peuvent seulement soulager les symptômes alors que l’inflammation reste élevée et que les ulcères ne sont pas affectés. La maladie de Crohn est une forme de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) pouvant provoquer des ulcères partout le long du tube digestif, de la bouche à l’anus. « Une inflammation persistante peut favoriser des lésions structurelles et potentiellement augmenter le risque de devoir recourir à une intervention chirurgicale ultérieure et/ou à une hospitalisation », a déclaré à Epoch Times le Dr Frank I. Scott, spécialiste des MICI.
En d’autres termes : les corticostéroïdes et les immunomodulateurs peuvent seulement soulager les symptômes alors que l’inflammation reste élevée et que les ulcères ne sont pas affectés. La maladie de Crohn est une forme de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) pouvant provoquer des ulcères partout le long du tube digestif, de la bouche à l’anus. « Une inflammation persistante peut favoriser des lésions structurelles et potentiellement augmenter le risque de devoir recourir à une intervention chirurgicale ultérieure et/ou à une hospitalisation », a déclaré à Epoch Times le Dr Frank I. Scott, spécialiste des MICI.
Les patients recevant un traitement classique ont souvent besoin de thérapies avancées, a expliqué le Dr Scott, ajoutant que retarder leur mise en place peut avoir un coût.
Qu’est-ce que les thérapies avancées ?
Les traitements avancés comprennent des médicaments biologiques — comme l’infliximab, l’adalimumab, l’ustekinumab, le risankizumab, le mirikizumab et le guselkumab — qui ciblent et bloquent des protéines inflammatoires. Ils incluent aussi l’upadacitinib, un immunomodulateur qui réduit l’inflammation en inhibant certaines enzymes impliquées dans le développement de la MICI.
Les biothérapies sont des médicaments injectés ou perfusés qui calment l’hyperactivité du système immunitaire dans les MICI en bloquant les signaux immunitaires déclenchant l’inflammation et l’attaque de tissus sains. Le premier traitement biologique contre la maladie de Crohn a été approuvé au début des années 2000. Depuis, une meilleure compréhension des voies immunitaires impliquées dans l’inflammation a conduit à d’autres classes de traitements avancés. Cinq nouveaux médicaments pour les formes modérées à sévères de la maladie de Crohn ont été approuvés depuis la publication du dernier ensemble de recommandations de l’AGA en 2021.
Les biothérapies sont des médicaments injectés ou perfusés qui calment l’hyperactivité du système immunitaire dans les MICI en bloquant les signaux immunitaires déclenchant l’inflammation et l’attaque de tissus sains. Le premier traitement biologique contre la maladie de Crohn a été approuvé au début des années 2000. Depuis, une meilleure compréhension des voies immunitaires impliquées dans l’inflammation a conduit à d’autres classes de traitements avancés. Cinq nouveaux médicaments pour les formes modérées à sévères de la maladie de Crohn ont été approuvés depuis la publication du dernier ensemble de recommandations de l’AGA en 2021.
Une étude de 2024, publiée dans Lancet Gastroenterology & Hepatology, a montré que l’infliximab associé à un immunomodulateur était lié à de meilleurs résultats à un an chez des patients nouvellement diagnostiqués. Une méta-analyse parue dans Inflammatory Bowel Diseases a révélé qu’un traitement biologique précoce était associé à des taux de chirurgie plus faibles.
Une autre méta-analyse sur les traitements avancés, publiée en septembre dans Inflammatory Bowel Diseases, a mis en évidence un effet positif significatif sur la rémission lorsque les biothérapies étaient utilisées en combinaison avec des immunomodulateurs.
Les nouvelles recommandations ne préconisent ni ne déconseillent l’utilisation d’immunomodulateurs en association avec les thérapies avancées dans les formes modérées à sévères. Elles suggèrent toutefois d’arrêter les immunomodulateurs si les patients ont atteint la rémission grâce à une combinaison de traitement avancé et d’immunomodulateur pendant six mois ou plus.
Une autre méta-analyse sur les traitements avancés, publiée en septembre dans Inflammatory Bowel Diseases, a mis en évidence un effet positif significatif sur la rémission lorsque les biothérapies étaient utilisées en combinaison avec des immunomodulateurs.
Les nouvelles recommandations ne préconisent ni ne déconseillent l’utilisation d’immunomodulateurs en association avec les thérapies avancées dans les formes modérées à sévères. Elles suggèrent toutefois d’arrêter les immunomodulateurs si les patients ont atteint la rémission grâce à une combinaison de traitement avancé et d’immunomodulateur pendant six mois ou plus.
Les recommandations suggèrent également que les patients devraient rester sous traitement avancé indéfiniment. « Pour ceux présentant une maladie modérée à sévère, une prise en charge médicamenteuse à vie sera probablement indiquée. Chacune de ces décisions thérapeutiques doit bien sûr être individualisée », a souligné le Dr Scott. Un traitement personnalisé tiendrait compte des traitements antérieurs du patient, de ses préférences, de son âge, de ses comorbidités et d’autres facteurs, y compris la prise de décision partagée avec les professionnels de santé, a-t-il ajouté.
Les recommandations indiquent aussi des différences d’efficacité entre les médicaments, avec un bénéfice faible à très faible pour les biothérapies certolizumab pegol et védolizumab, et un bénéfice modéré pour le mirikizumab.
Les recommandations indiquent aussi des différences d’efficacité entre les médicaments, avec un bénéfice faible à très faible pour les biothérapies certolizumab pegol et védolizumab, et un bénéfice modéré pour le mirikizumab.
Risques liés aux traitements avancés
Les thérapies avancées sont associées à un risque d’infections graves et de cancers, ainsi qu’à des effets secondaires plus légers comme la fièvre, la fatigue et les maux de tête.
Brandon Ash, diagnostiqué avec la maladie de Crohn à l’adolescence, craint que ces médicaments ne fassent plus de mal que la maladie elle-même chez certaines personnes. Il est devenu dépendant aux opioïdes au cours de son parcours et n’a jamais obtenu de rémission durable malgré l’essai de presque toutes les options thérapeutiques. Son traitement avancé lui donnait six à huit bons jours, accompagnés d’effets secondaires comme une fatigue extrême et des nausées.
Brandon Ash, diagnostiqué avec la maladie de Crohn à l’adolescence, craint que ces médicaments ne fassent plus de mal que la maladie elle-même chez certaines personnes. Il est devenu dépendant aux opioïdes au cours de son parcours et n’a jamais obtenu de rémission durable malgré l’essai de presque toutes les options thérapeutiques. Son traitement avancé lui donnait six à huit bons jours, accompagnés d’effets secondaires comme une fatigue extrême et des nausées.
« Ma vie tournait autour de ces traitements. Ce n’était pas comme dans les publicités pour les médicaments. Je ne dansais pas. Je ne portais pas de couleurs vives et je ne souriais pas jusqu’aux oreilles », a confié Brandon Ash à Epoch Times. « En gros, je me battais pour vivre, en passant d’un traitement à l’autre. »
Ses médecins ont qualifié son opération de miracle, mais la maladie est revenue — jusqu’à ce qu’il adopte des changements de mode de vie complets. Il a depuis écrit un livre sur son expérience : Up From the Ashes. Brandon Ash a arrêté l’alcool, a fait de l’exercice une priorité et a commencé à considérer l’alimentation comme un médicament. Il a supprimé le sucre et utilisé du cannabidiol (CBD), la forme non psychoactive du cannabis, pour gérer l’inflammation et la douleur plutôt que les opioïdes qui faisaient partie de son traitement.
Ses médecins ont qualifié son opération de miracle, mais la maladie est revenue — jusqu’à ce qu’il adopte des changements de mode de vie complets. Il a depuis écrit un livre sur son expérience : Up From the Ashes. Brandon Ash a arrêté l’alcool, a fait de l’exercice une priorité et a commencé à considérer l’alimentation comme un médicament. Il a supprimé le sucre et utilisé du cannabidiol (CBD), la forme non psychoactive du cannabis, pour gérer l’inflammation et la douleur plutôt que les opioïdes qui faisaient partie de son traitement.
À noter que le CBD possède des propriétés anti-inflammatoires, même si un petit essai randomisé a montré qu’à faible dose, il n’avait aucun effet sur la maladie de Crohn.
S’il pouvait recommencer, Brandon Ash dit qu’il exigerait davantage de ses médecins et de lui-même.
S’il pouvait recommencer, Brandon Ash dit qu’il exigerait davantage de ses médecins et de lui-même.
« On ne peut pas prendre de raccourcis dans la vie — les ordonnances et les rendez-vous constants avec des experts — tout ça », a-t-il déclaré. « À un moment, il doit y avoir une responsabilité personnelle dans nos vies. »
Considérations alimentaires
Le Dr Scott a souligné les preuves croissantes en faveur de l’alimentation — particulièrement pour les formes légères — et l’intérêt des patients pour apprendre à gérer leur maladie via leur assiette. Cependant, les recommandations portent strictement sur les traitements pharmacologiques. « Je pense que c’est un domaine émergent passionnant », a déclaré le Dr Scott à propos de l’alimentation. « Mais dans le contexte d’une maladie modérée à sévère, ce n’est pas encore bien étudié. »
Brandon Ash explique que les médecins lui ont dit de ne pas se soucier de ce qu’il mangeait, et il craint que les nouvelles recommandations ne minimisent l’importance de l’alimentation. « L’alimentation a eu un énorme impact. Nous mangeons des régimes poubelles dans le monde occidental, et nous en payons les conséquences avec des maladies inflammatoires », a-t-il déclaré.
Les recommandations de l’American College of Gastroenterology (ACG) — également mises à jour cette année et décrites par le Dr Scott comme plus holistiques — conseillent un régime méditerranéen ou un régime spécifique pauvre en glucides, mais seulement pour les patients à faible risque présentant une forme légère, sous surveillance étroite.
Les recommandations de l’ACG insistent aussi sur une approche agressive reposant sur les thérapies avancées pour les patients atteints d’une forme modérée à sévère de la maladie de Crohn. Pour les bons patients, ces nouvelles recommandations pourraient être significatives.
Les recommandations de l’ACG insistent aussi sur une approche agressive reposant sur les thérapies avancées pour les patients atteints d’une forme modérée à sévère de la maladie de Crohn. Pour les bons patients, ces nouvelles recommandations pourraient être significatives.
Cependant, de nombreuses inconnues demeurent concernant toutes les formes de traitement de la maladie de Crohn, soulignent les commentaires accompagnant les recommandations de l’ACG.
« De nombreuses recommandations restent conditionnelles et fondées sur des preuves de faible qualité », ont écrit les auteurs des lignes directrices de l’ACG en septembre. « Les preuves pour les thérapies alimentaires restent également limitées, et même si elles peuvent bénéficier à certains patients motivés présentant une maladie à faible risque, compter uniquement sur l’alimentation ne doit pas retarder une escalade thérapeutique en temps voulu chez les formes plus sévères. »
Amy Denney est journaliste spécialisée dans la santé à Epoch Times. Elle est titulaire d'une maîtrise en journalisme d'affaires publiques de l'université de l'Illinois à Springfield et a remporté plusieurs prix pour ses enquêtes et ses reportages sur la santé. Elle couvre le microbiome, les nouveaux traitements et le bien-être intégratif.
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