Hormonothérapie : comment une génération de femmes a été induite en erreur

« Ai-je été induite en erreur ? »

C’est la question que j’entends le plus souvent de la part de mes patientes ces derniers temps — posée avec colère, épuisement, et la sourde détresse de femmes qui se demandent si elles n’ont pas perdu des années de leur vie à souffrir de symptômes de la ménopause qu’on leur avait présentés comme impossibles à traiter.

La réponse est arrivée plus tôt ce mois-ci, lorsque la Food and Drug Administration (FDA) américaine a annoncé qu’elle retirerait les « avertissements encadrés en noir » sur les produits d’hormonothérapie, après 23 ans. Pour beaucoup de femmes, cette volte-face résonne comme un aveu qui arrive des décennies trop tard.

En juillet 2002, les données préliminaires de la Women’s Health Initiative (WHI) sont publiées dans JAMA. Elles montrent que l’hormonothérapie combinée (œstrogène et progestatif) augmente le risque de cancer du sein, d’AVC et d’embolie pulmonaire. Les grands médias interprètent ces signaux préliminaires comme des preuves définitives d’un danger. L’annonce entraîne alors un déclin immédiat et spectaculaire de l’usage de l’hormonothérapie.

Des femmes qui dormaient enfin bien pour la première fois depuis des années se sont soudain mises à jeter leurs traitements à la poubelle. Les pharmacies ont reçu des appels de patientes paniquées exigeant l’arrêt immédiat de leur traitement. Les médecins généralistes, pour la plupart peu formés à la prise en charge de la ménopause, ont conseillé à leurs patientes de « tout arrêter maintenant et de poser les questions ensuite ».

Les femmes ont arrêté — et beaucoup ont souffert en silence durant les vingt années suivantes.

Le 10 novembre, la FDA a annoncé qu’elle amorçait la suppression des avertissements généraux en « encadré noir » mentionnant les risques de maladies cardiovasculaires, de cancer du sein et de probable démence associés aux traitements hormonaux substitutifs de la ménopause.

Lorsque le directeur de la FDA, le Dr Marty Makary, s’est exprimé publiquement au sujet de ce changement, il n’a pas mâché ses mots. Il a expliqué que les médias avaient effrayé les femmes et les avaient détournées d’un traitement potentiellement transformateur. Il a également souligné la différence entre la thérapie à base d’œstrogènes seuls et les traitements combinés synthétiques. Il a reconnu, ouvertement, que « la machine de la peur » avait été lancée bien avant que les données scientifiques ne soient véritablement comprises.

Il a aussi prononcé une phrase qui a profondément retenti chez de nombreuses femmes : « Après 23 ans de dogme, la FDA met fin à la peur qui a détourné les femmes de ce traitement salvateur. »

Pour beaucoup de mes patientes, cette phrase a résonné comme la validation qu’elles attendaient depuis la moitié de leur vie.

Les détails les plus importants figuraient pourtant discrètement dans la littérature médicale depuis des années — dans l’article de 2002 et les deux études complémentaires publiées en 2011 et 2020 dans JAMA.

Les femmes recrutées dans l’étude de la WHI étaient toutes ménopausées, âgées de 50 à 79 ans, avec une moyenne d’âge de 63 ans — soit plus d’une décennie après le début de la ménopause. La plupart n’avaient jamais utilisé d’hormones auparavant et beaucoup présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire.

Les résultats défavorables observés chez les femmes plus âgées prenant des œstrogènes équins conjugués et de l’acétate de médroxyprogestérone — deux formulations synthétiques anciennes, développées à une autre époque — ont ensuite été généralisés à tous les types d’hormonothérapie et à tous les groupes d’âge.

Le groupe recevant uniquement des œstrogènes — des femmes ayant subi une hystérectomie et ne recevant donc pas de progestatifs synthétiques — présentait un taux de cancer du sein plus faible.

Dans la tempête de peur qui a suivi, personne ne voulait entendre la nuance.

Et pourtant, même au début des années 2000, certains médecins se sont arrêtés, perplexes, car quelque chose dans le récit dominant ne correspondait pas à ce qu’ils observaient en clinique. Les hormones utilisées dans l’étude de la WHI n’étaient pas l’estradiol et la progestérone bioidentiques que beaucoup prescrivaient déjà avec de bons résultats. Plus important encore, les femmes qui semblaient tirer le plus de bénéfices de l’hormonothérapie étaient celles qui commençaient le traitement près du début de la ménopause — et non des années plus tard.

Le timing est crucial. Le corps n’interprète plus l’action des œstrogènes de la même manière avant la ménopause qu’une dizaine d’années plus tard. Après des années de faibles niveaux d’œstrogènes, les vaisseaux sanguins perdent de leur élasticité, la plaque s’accumule, et des modifications métaboliques s’installent. Le rapport bénéfice–risque est fondamentalement différent selon l’âge d’initiation du traitement.

C’est ce que nous appelons aujourd’hui en médecine « l’hypothèse du timing » — un concept qui aurait dû être au cœur de chaque titre de presse, mais qui a totalement disparu.

Pendant deux décennies, les femmes ont vécu sous ce titre, et ont subi les conséquences de la peur et de la désinformation.

L’enjeu n’est pas de dire que l’hormonothérapie est parfaite ou qu’elle convient à toutes. C’est que les femmes n’ont jamais réellement eu la possibilité de faire un choix pleinement éclairé.

Les femmes qui débutent une hormonothérapie plus tôt — idéalement dans les dix ans suivant la ménopause — constatent souvent un sommeil amélioré, une réduction de l’anxiété et de l’irritabilité, ainsi qu’une protection contre la perte osseuse.

Beaucoup rapportent une meilleure cognition, des marqueurs cardiovasculaires améliorés, une sexualité épanouie et une meilleure harmonie relationnelle. Et bien que cela soit rarement dit à voix haute, le bénéfice peut-être le plus bouleversant est aussi le plus simple : le retour d’elles-mêmes.

Les nouvelles directives de la FDA ne traduisent ni une mode ni un revirement soudain. Elles marquent un retour à une médecine fondée sur les preuves — celle que des millions de femmes auraient dû recevoir dès le début.

L’hormonothérapie ne convient pas à toutes les femmes et n’est pas une panacée. Mais c’est un outil puissant, et pour la femme qui en bénéficie au bon moment, il peut restaurer une qualité de vie qu’elle croyait perdue à jamais.

Notre rôle désormais — en tant que médecins, journalistes, société — est de rendre aux femmes ce que la peur leur a pris : la clarté, le choix et le contrôle.

Tout ce qui suivra dans cette série de chroniques s’appuiera sur cette mission.